Internal Medicine · Cardiac Arrhythmia

窦性异常、传导阻滞与起搏器

这一页解决“心跳为什么变慢、P 与 QRS 为什么对不上、何时需要考虑起搏”。

窦房结房室传导阻滞DDD/VVI

1. 窦性心律失常：先确认“仍然由窦房结发令”

正常窦性心律的 P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 导联倒置，PR 间期 0.12-0.20 s。窦性心律失常的本质是窦房结发放频率异常，或窦性冲动传到心房时受阻。

类型	关键 ECG / 特征	理解和处理原则
窦性心动过速	窦性 P 波，成人心率 >100 次/分；多逐渐开始、逐渐终止，常 100-150 次/分	通常是“身体在加速”：发热、贫血、甲亢、休克、心衰、情绪/运动等。治疗先找病因与诱因。
窦性心动过缓	窦性 P 波，成人心率 <60 次/分	运动员、睡眠可为生理性；无症状多不需要治疗。若因低心排量出现头晕、黑矇等，再考虑处理。
窦性停搏	较正常 PP 间期明显延长的无 P 波间期；长 PP 与基本 PP 无倍数关系	“窦房结没有发令”；必要时下级逸搏接管。
二度窦房传导阻滞	Ⅰ型：PP 逐渐缩短后出现长 PP；Ⅱ型：长 PP 是基本 PP 的整倍数	“有发令，但传不出去”。

教材截图｜《内科学（第10版）》第 196 页

无心动过缓相关症状，可观察。症状与显著心动过缓相关时，永久起搏器是教材治疗原则。慢-快综合征若单用抗心动过速药，可能进一步压低心率；因此常要先解决“慢”的安全底座。

易混点

“房颤患者心室率慢”不一定是好事。未用抗心律失常药的房颤若心室率缓慢，或发作前后有窦缓/一度 AVB，应想到病态窦房结综合征的可能。

视频 5 的核心步骤

先看 P 波是否规律出现，再看每个 P 后有没有 QRS，最后看 PR 是固定、逐渐延长，还是完全没有固定关系。这三步比死背 Mobitz 名称更稳。

类型	ECG 证据	人话理解	重要性
一度 AVB	每个 P 后都有 QRS；PR >0.20 s	每一班车都到，只是“全程变慢”	传导延迟，无漏传
二度Ⅰ型（文氏）	PR 逐渐延长，直至一个 P 后无 QRS；之后循环重复	“越传越慢，最后一次传不过去”	常发生在房室结
二度Ⅱ型	PR 多固定；突然出现 P 后无 QRS	“看上去稳定，却突然断掉”	常在希氏束/束支以下，警惕进展
三度 AVB	P 波与 QRS 完全无关，各自规则；房率 > 室率	心房、心室各走各的；心室靠逸搏维持	可出现阿-斯综合征，常需起搏治疗评估

教材截图｜《内科学（第10版）》第 213 页

束支或分支传导受阻时，心室一部分不能通过正常快速通路被激动，只能经肌纤维缓慢传开，因此常表现为 QRS 增宽、形态改变。考试中更常见的任务是：看到宽 QRS 时先列出室性起源、束支传导阻滞、差异性传导、预激等可能，再用 P-QRS 关系和病史定性。

不要过度简化

“宽 QRS = 室速”是危险的绝对化。对于宽 QRS 心动过速，临床上应高度警惕室速；但考试判图仍要结合房室分离、心室夺获、融合波、既往束支阻滞/预激等证据。

模式	第一位：起搏部位	第二位：感知部位	第三位：感知后反应	课堂理解
VVI	V：心室	V：心室	I：抑制	感知到自身心室搏动，就不再额外起搏
AAI	A：心房	A：心房	I：抑制	仅适用于房室传导仍可靠者
DDD	D：心房 + 心室	D：心房 + 心室	D：触发 + 抑制	能更好维持房室顺序，适用范围更广

视频 5 的记忆框架

不要把 DDD / VVI 当成孤立名词。逐个翻译：在哪里起搏？在哪里感知？感知到自身心律后怎么反应？