Internal Medicine · Cardiac Arrhythmia

房性与室上性心律失常

这一页用“规则快、乱快、折返快”把房早、房速、房扑、房颤、AVNRT 和 AVRT 连成一条线。

房颤抗凝房扑折返与旁路

1. 房性期前收缩：提前来的“异常 P 波”

房早是起源于窦房结以外心房的提前激动。最关键的不是“提前”两个字，而是提前出现的 P 波与窦性 P 波不同；冲动通常仍可经正常房室传导系统下传，因此 QRS 多为室上性。

教材截图｜《内科学（第10版）》第 198 页

心房率通常 150-200 次/分；P 波形态异于窦性；P 波之间仍有等电线。刺激迷走神经通常不能终止房速，只会加重房室传导阻滞。课堂对照点：“有 P、等电线还在”。

有 3 种及以上形态不同的 P 波，PR 间期也不同；常见于严重肺部疾病背景。不要把“P 波多种形态 + 不规则”直接误作房颤。

核心 ECG：P 波消失，出现连续、规则、锯齿状 F 波；F 波之间等电线消失，心房率常 250-350 次/分。心室率可以规则，也可以不规则，取决于房室传导比例是否固定。

最常考的辨析

房扑不是“只要 RR 规则”就能确诊。真正要抓的是 F 波和传导比例。固定 2:1、3:1、4:1 传导可使 RR 规则；比例变化时 RR 可不规则。

教材截图｜《内科学（第10版）》第 200 页

房颤不是“心跳不齐”这么简单：心房丧失有效收缩，房室结对杂乱心房冲动递减传导，所以产生极不规则的心室反应。由此同时带来三类后果：心室率紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成。

项目	必须掌握
ECG	P 波消失；出现小而不规则的 f 波（350-600 次/分）；RR 间期极不规则；QRS 多正常，过快时可差异性传导而增宽。
分类	阵发性：≤7 天且常能自行终止；持续性：>7 天且非自限；持久性：≥1 年且有转复愿望；永久性：不能终止或终止后复发。
危险	快速心室率可诱发心绞痛/心衰；左心耳血栓可致体循环栓塞，尤其脑栓塞。
治疗总原则	治疗诱因与基础病；预防血栓；转复/维持窦律；控制心室率。

视频 4 的一句话

“房颤先分三条线：是否不稳定？要不要控率/复律？需不需要抗凝？”这三件事不能混成一个答案。

教材口径：非瓣膜性房颤，男性 ≥2 分或女性 ≥3 分应抗凝；男性 1 分或女性 2 分需权衡获益与风险；男性 0 分或女性 1 分通常无需抗凝。中重度二尖瓣狭窄或机械瓣相关房颤直接用华法林，不以该评分决定。HAS-BLED 用于识别并纠正可逆出血风险，高分本身不是简单的“禁止抗凝”理由。

教材截图｜《内科学（第10版）》第 201 页

快径传导快但不应期长；慢径传导慢但不应期短。期前激动可能在快径遇阻，却沿慢径下传；等冲动到下方，快径已恢复，可逆向返回心房，形成循环。

识别：多为突发突止、规则窄 QRS 心动过速；逆行 P 波可能隐在 QRS 内或紧随其后。

正常房室传导系统与房室旁路共同组成折返环。顺向型多经房室结下传、旁路逆传，常为窄 QRS；逆向型经旁路下传，常可表现为宽 QRS。

识别：预激 / WPW 提示存在旁路；预激伴房颤为高危情境。

高频陷阱

预激伴房颤时，旁路可能把快速的心房冲动直接传到心室，存在极快心室率乃至室颤风险。它不能按照“普通房颤仅阻滞房室结”的单一路径理解；考试时看到“预激 + 房颤 + 快速心室率”，要优先识别其高危性。